附件4

结核分枝杆菌潜伏感染人群预防性治疗

知情同意告知书

姓名：

经2026年入学结核病筛查，提示您感染了结核分枝杆菌，为确保您的健康不受结核病危害，现就有关情况告知如下：

1.肺结核是通过飞沫传播的慢性呼吸道传染病，一旦感染发病，通常需要经过6一9个月甚至更长的抗结核药物治疗，严重可引起全身的播散，波及各个脏器、组织器官。对于患肺结核的学生来说，需要休学治疗，严重影响学业和身体健康。

2.结核分枝杆菌潜伏感染不代表已患结核病。人体感染后不一定发生结核病，感染者一生中发展为活动性结核病的概率为5%-10%,感染后是否发病与自身抵抗力等因素有关，但新近感染者在1-2年内的发病概率较高。感染后若保持心态平和，避免恐慌心理，注意均衡营养、劳逸结合、适当体育锻炼，增强体质，以维持机体正常免疫力，可达到减少发病风险预防发病的目的。

3.实施预防性治疗干预可降低结核病发病风险，但在接受治疗前需进行全面检查排除活动性结核病。预防性治疗以知情自愿选择为原则，预防性治疗方案分免疫预防性治疗和化学药物预防性治疗两类。免疫预防性治疗类似预防接种，使用注射用母牛分枝杆菌生物制剂，每2周1次，共6次，安全性高，效果好，具体接种点可以咨询当地疾控中心结核病防治科。化学药物预防性治疗一般选用1-2种抗结核药物，服用3-9个月不等，治疗前必须完善肝肾功能、血常规等检查，无异常方可进行预防性服药。服药期间因抗结核药物可能出现肝、肾功能损害等不良反应，需服用护肝药物，并定期复查肝肾功能、血常规等检查。具体用药方案由结核病定点医院医师根据接受化学预防治疗者的情况制定。

4.如拒绝预防性治疗，请于筛查后的3月末、6月末、12月末各进行一次胸部X光片随访检查。期间应密切观察，如若出现咳嗽咳痰2周以上、午后低热、乏力、盗汗、消瘦等肺结核常见症状，请及时到结核病定点医院就诊。

我已认真阅读以上告知内容，并已知晓目前状况及相关预防措施。

同意接受预防性治疗，请选择：

选择预防性治疗方案：

方案一：免疫预防一注射用母牛分枝杆菌 选择此方案□

方案二：化学药物预防 选择此方案□

用药者（或监护人）签字： 联系电话：

签字日期： 年 月 日
拒绝预防性治疗。□ 签名：

医疗机构：

联系电话：

年 月 日