互联网交易服务项目变更申请表

　　附件

　　互联网药品交易服务证书编号：                       

　　申 请 单 位（盖章）：                                         

　　网   站   名   称 ：                                         

　　交 易 服 务 范 围 ：                                        

　　受   理   机   关 ：                                         

　　审   查   机   关 ：                                         

　　国家食品药品监督管理局制

　　     填表人：                             填报日期：     年    月    日