医疗器械产品通关申请表

产品名称

商品名称

英文名称

产品类别

○Ⅰ类　 ○ Ⅱ类　　○ Ⅲ类

结构特征

○有源　 ○ 无源　　

型号、规格

进口海关名称

产品数量

生产企业

名称

国家或地区

○境外：_______

○香港　 ○澳门　 ○台湾

注册地址

生产地址

联系人

电话

邮编

传真

代理人

名称：

地址：

联系人

电话

邮编

申请内容

注：申请内容应包括拟进口海关名称、产品名称、产品规格型号、产品数量等信息。可附页。同时声明拟进口产品用于医疗器械注册检测。

申 请 单 位 保 证 书

本申请单位保证：

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿意负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

生产企业/代理人（签章）　　　　　　　　　　生产企业/代理人法定代表人（签字）

年　 月 　日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日