自行撤销医疗器械注册申请申请表

　　撤销注册申请项目受

　　理号

　　产品名称：

　　商品名称：

　　英文名称：

　　产品类别

　　○Ⅰ类　 ○ Ⅱ类　　○ Ⅲ类

　　结构特征

　　○有源　 ○ 无源

　　注册形式

　　首次注册　　□

　　 重新注册　　□

　　 证书变更　　□

　　受理日期

　　生产企业：

　　名称

　　国家或地区

　　○境内：

　　○境外：_______　　

　　○香港　 ○澳门　 ○台湾

　　注册地址

　　生产地址

　　联系人

　　电话

　　邮编

　　传真

　　代理人

　　名称

　　地址

　　联系人

　　电话

　　邮编

　　传真

　　撤销原因

　　原因

　　申 请 单 位 保 证 书

　　本申请单位保证：

　　本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿意负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

　　生产企业（签章）　　　　　　　　　　　　生产企业法定代表人（签字） 

　　年　 月 　日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日