岳医保字〔2025〕16号A1类 同意公开

严冰代表：

　　您提出的《关于加快全市公立医院学科建设的建议》收悉。现答复如下：

　　非常感谢您长期以来对我市医保工作的关心与支持。您提出的加快公立医院学科建设极具价值，对我们的工作有着重要启发和帮助。虽然“加快公立医院学科建设”并非我市医保部门法定工作职责，但围绕“公立医院学科建设”，我们也做了如下相关工作：

　　一是推进医保支付方式改革。通过完善核心要素管理、绩效运行监测、大数据和AI技术，有效强化了医保结算清单的质控和审核，实现了医保基金结算清单准确入组与精准付费。改革后出现三大转变：患者医疗费用明显减轻。DIP支付方式改革实施后，职工参保群众住院次均医疗费用显著下降了1700元，降幅达到19%，个人支付部分也减少了600元，下降比例为22.21%。同时，患者的平均住院天数缩短了1.14天。分级诊疗成效显著。基层医疗机构治疗的基层病种占比提高了12%，达到了92.36%。有效减轻了高等级医疗机构压力，方便了患者就近就医。促使医疗机构运营转型。DIP改革促使医疗机构加强成本控制、优化内部管理，时间消耗指数和费用消耗指数显著下降，CMI显著提高，推动实现医保基金、医疗机构和患者三方共赢的良好局面，通过改革，也有效促进了公立医疗机构的学科建设做大做强。

　　二是多措并举加强医保管理降低医疗机构不合理住院率。近期，我市印发了《落实巡察整改要求进一步加强医保管理降低不合理住院率若干措施》，在第四点进一步强化协议管理中作出强调，各级医保部门要将分解住院、低标入院、诱导住院、虚假住院等纳入协议管理的负面清单，并持续加强统计分析和检查督促。将住院人次增长率、费用增长率、分值增长率、CMI、医保目录外费用占比、60天/30天重复住院率、同一医院30天重复住院率等纳入协议管理范围，科学设置考核指标和权重，加强考核结果运用。该文件已经将您关心的“病例组合指数（CMI）”列入了监测评价，并作为年终对医疗机构协议考核的重要指标之一，在侧面也推动了公立医疗机构的提质控费，最终达到了提升学科建设竞争力、提升医疗服务质量的良好效果。

　　感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

　　岳阳市医疗保障局

　　2025年6月16日

　　承办负责人：陈双平

　　承办人及联系电话：陈志宇 13786082098