岳医保字〔2025〕6号A1类 同意公开

彭灿辉委员：

　　您提出的《关于以人民为中心织密社会保障网的提案》收悉。现答复如下：

　　一、岳阳市普惠型商业保险相关情况

　　2021年以来岳阳市普惠商业保险分别有“巴陵e惠保”“岳阳惠民保”，两项产品均由岳阳市医疗保障局、岳阳市人民政府金融工作办公室指导，中国银行保险监督管理委员会岳阳监管分局负责监督，岳阳市专属普惠型商业健康保险，其中“巴陵e惠保”2021年启动实施，分别由中国人寿岳阳分公司作为主承保单位，太平洋财险岳阳中支、中华财险岳阳中支、太平洋人寿岳阳中支、财信人寿岳阳中支、中国人寿财险岳阳中支等5家共保。“岳阳惠民保”2022年启动实施至2023年，由人保财险岳阳市分公司独家承保。两项产品旨在帮助岳阳市人民群众缓解高额医疗费用支出的压力，提升岳阳市医疗保障水平，为促进岳阳市多层次医疗保障体系建设作出了重要贡献。

　　二、产品优势与弊端

　　普惠型商业保险作为近年来热门的保险产品，其核心是“低门槛、投保条件宽松、投保便捷、高性价比”。我市“巴陵e惠保”138元/人/年，“岳阳惠民保”，139元/人/年，保额均在300万元，投保年龄病史不受限，保障范围覆盖医保目录内个人住院自付费用及医保目录外个人住院自费费用，充分弥补了基本医疗保险目录外费用无法报销的缺口，切实减轻了部分参保群众高额医疗费用支出的压力。在看到普惠型商业保险优势的同时，也存在一定的弊端，如：一是保障能力有限度，高免赔额，通常在1万-2万元免赔额度，导致绝大部分小病住院几乎用不上；二是保障范围较窄，不保普通门诊、体检、牙科等日常医疗需求，部分先进疗法需单独确认是否包含，三是续保不确定性，多为一年产品，不保证续保，若产品停售可能失去保障。普惠型商业保险是“基础保障”适合无法购买其他保险的群体，但无法替代常规商业医疗保险。

　　三、岳阳现行普惠型商业保险

　　为健全完善多层次医疗保障体系，推动社会保险与商业保险协调发展，提升基本医疗保险参保人员医疗保障水平，根据《湖南省人民政府办公厅关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔2024〕5号）和《湖南省医疗保障局 湖南金融监管局印发〈关于支持和规范惠民性商业补充医疗保险（湖南医惠保）发展的若干政策措施〉的通知》（湘医保发〔2024〕32号）精神，经征求国家金融监督管理总局岳阳监管分局意见，由我局牵头印发了《关于支持和规范惠民型商业补充医疗保险（湖南医惠保）发展的若干工作措施》的通知（岳医保发〔2024〕27号）文件，进一步规范和完善惠民型商业补充医疗保险产品供给，减轻我市基本医疗保险参保患者医疗费用负担，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。一是加强部门引导，推动协同发展。极发挥职能部门引导作用，为“湖南医惠保”宣传推广提供积极支持。以村组（社区）为单位，建立网格化管理机制，密切配合基层做好“湖南医惠保”与基本医疗保险的联合宣传工作，形成同向发力的良好局面。二是明确功能定位，强化互补衔接。充分发挥对基本医疗保险的补充作用和梯次减负功能，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的合理费用。三是精准分类实施，明确推动目标。支持参保职工医保个人账户为本人及在我省参加基本医疗保险的配偶、父母、子女代扣代缴“湖南医惠保”保费，对城乡居民加大宣传推广力度，提升“湖南医惠保”的宣传面和知晓率。四是规范运行管理，加强基金监管。要求承保商业保险机构要确保综合成本率低于95%，其中给付率不低于85%，控制项目保本微利运行，结余部分结转资金池，用于下一年度给付，确保可持续发展。要求通过医疗巡查、医疗费用核查、设立驻院代表等形式，加强对“湖南医惠保”的运行管理。

　　四、关于长期保险制度的工作情况

　　根据湖南省医疗保障局《关于申报第一批启动长期护理保险制度的通知》，我局积极响应，经报市人民政府批准同意，市人民政府于2024年12月向省医保局申请第一批启动职工长期护理保险制度建设，探索建立适应我市的长期护理保险制度，同时已向市政府报告成立市级长期护理保险改革领导小组，统筹谋划改革工作。协同财政、税务、民政、卫健、人社、教体、残联、慈善总会、商业保险公司等部门，有效整合社会资源，稳妥有序推动全市长护险改革。

　　感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

　　岳阳市医疗保障局

　　2025年5月22日

　　承办负责人：许军民

　　承办人及联系电话：宾黎　0730－8251753