岳医保字〔2025〕1号A2类 同意公开

方奎明委员：

　　您提出的《关于做好康养结合文章 提升养老服务水平的提案》（提案第235号）收悉。经研究办理，现答复如下：

　　非常感谢您长期以来对我市医保工作的关心与支持。您在提案中就做好康养结合文章、提升养老服务水平所提出的建议极具价值，对我们的工作有着重要启发和帮助。

　　近年来，我局积极响应省委省政府、市委、市政府的号召，贯彻落实国家医保局、省医保局的工作部署，始终将提升参保群众的获得感与幸福感作为工作的出发点和落脚点，在提高参保群众医疗保险待遇方面持续发力，资源分配不断向基层医疗机构倾斜。同时，为推动康养结合，提升养老服务质量，我局采取了一系列切实可行的措施。

　　一、构建长期护理保险体系，夯实康养照护根基

　　根据可靠数据统计，我市已步入中度老龄化阶段。为积极有效应对人口老龄化趋势，进一步健全社会保障体系，切实为我市失能人员提供长期护理保障，经审慎评估后我局认为，我市基本已具备启动职工长期护理保险（以下简称“长护险”）的条件。基于此，我局已于2024年12月以市人民政府名义向湖南省医疗保障局提出第一批启动职工长护险制度书面申请（《岳阳市人民政府关于申请第一批启动职工长期护理保险制度的函》岳政函〔2024〕136号），分阶段建立长护险制度，第一阶段率先启动职工长护险制度，后续将密切跟踪运行情况，在各方面条件成熟后，适时启动居民长护险制度，逐步实现长护险对全体参保人群的覆盖。

　　二、推进安宁疗护试点工作，提升生命终期品质

　　为给予疾病终末期患者全方位照护，在其临终阶段，从身体、心理、精神层面提供悉心照料与人文关怀服务，2025年1月，岳阳市医疗保障局联合岳阳市卫生健康委员会出台《关于开展安宁疗护住院医疗费用按床日结算试点工作的通知》（岳医保发〔2025〕3号）。定点机构接收安宁疗护患者须入住安宁疗护病区。参保人员因安宁疗护服务入住定点机构安宁疗护病区期间，所产生的符合医保“三个目录”支付标准的医疗费用，不设起付线，严格依照医保政策进行结算与管理。安宁疗护医保基金采用按床日计价的方式计费，以此保障政策实施的规范性与合理性，为患者提供切实的医疗保障支持。

　　三、深化DIP支付改革举措，助力中医药传承发展

　　为进一步推动医药深度融合，促进中医药事业高质量发展，我局紧紧抓住DIP支付改革这一关键契机，在支付政策上对中医资源予以重点倾斜。一是中医医院系数加成。对中医医院在DIP付费中给予系数加成，2024年度已经对以中医为主治疗的出院病例构成比>30%的中医医疗机构，系数加成为该医疗机构CMI的5%；构成比20%～30%的中医医疗机构，系数加成为该医疗机构CMI的3%；构成比20%以下中医医疗机构，系数加成该医疗机构CMI的1%。通过对中医医院设置专门的系数加成，有效激发中医医院发挥中医药特色优势的积极性，进一步提升中医药服务供给能力和水平。二是开展中医日间病房。中医日间病房是一种新型医疗服务模式，针对符合住院条件但无需持续住院观察的患者，允许其在白天接受中医治疗后当日离院，治疗费用按住院医保比例报销。这一模式结合了中医“简便验廉”的特点，优化了医疗资源利用效率，同时减少患者住院时间和经济负担。三是建立中医优势病种目录。在DIP分组中，针对中医药疗效明确、特色鲜明的病种，设立中医优势病种目录，其分值普遍高于对应的西医病种。鼓励医疗机构大力发展中医特色诊疗，发挥中医药独特优势，推动中医事业的高质量发展。四是特例单议评审。对于中医治疗中因合并症或病情复杂导致费用超支的病例，允许医疗机构申请“特例单议”，通过专家评审后全额拨付，避免中医治疗因成本控制受限。

　　四、下一步工作计划

　　一是持续开展长护险制度建设。积极响应省级文件的工作要求，将建立长期护理保险制度作为重点工作推进；二是强化部门协同。持续加强与市卫健局、市民政局的沟通对接，探索建立更为完善的医保基金管理机制，优化基金支付流程，提高基金使用效率，确保医保基金在康养服务领域安全、合理、高效运行；三是进一步优化服务。合理布局，实现“15分钟医保服务圈”，让群众在家门口就能享受到便捷高效的医保服务。通过官方网站、微信公众号、短视频平台等新媒体渠道发布通俗易懂的政策解读文章，组织工作人员深入社区、养老院、医疗机构等地推广宣传医保政策，通过广泛深入的宣传，为医保事业的高质量发展营造良好的社会氛围，从而推动全市康养服务高质量发展。

　　再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

　　岳阳市医疗保障局

　　2025年5月15日

　　承办负责人：陈连峰

　　承办人及联系电话：邵伟兵 18573002988